11 Specifieke toolboxen n.a.v. een incident SOS-melding
 >  Stelconplaat valt uit de hijsvoorziening
Discussie > Bespreek het met je collega’s!

Ga met elkaar met de volgende punten in gesprek.

  • Ik voor altijd een LMRA uit voor ik start met mijn werkzaamheden.
  • Ik vraag aan een collega uitleg als ik niet weet hoe iets werkt.

Introductie

Op het project Stadsdijken Zwolle kwam er een incidentmelding binnen dat er een stelconplaat uit de hijsmiddelen van een verreiker was gevallen. Gelukkig is de plaat op de wapening terecht gekomen en was er geen sprake van lichamelijk letsel. Dit had natuurlijk ook anders afkunnen lopen. Het incident is verder onderzocht en besproken met de betrokkenen. Aanvullend is er een leren van kaart en deze toolbox opgesteld om er met z'n allen van te leren en tevens stil te staan bij het belang van het op de juiste manier uitvoeren van de LMRA.

Stelconplaat valt op de wapening
Type hijssleutel welke is gebruikt
Wat is er gebeurd?

Om de bekisting af te kunnen schoren wilden de timmermannen stelconplaten gebruiken. Machinist van de verreiker haalde de stelconplaat op, terwijl de timmermannen de laatste voorbereidende werkzaamheden deden. De machinist was niet bekend met het type hijssleutel en kreeg de hijssleutel slecht in de opening waardoor er enkele twijfel was of de hijssleutel juist was bevestigd. Echter tijdens het verrijden van de stelconplaat naar de locatie bleef de plaat in de hijsvoorziening hangen dus ging de machinist ervan uit dat het goed zat. Tijdens het hijsen schoot er echter een hijssleutel uit de hijsbuis van de stelconplaat en maakte deze een ongecontroleerde val naar beneden.

Wat ging er (allemaal) mis?

Verschillende factoren hebben geleid tot het uiteindelijke incident. Namelijk:

  • Hijsmiddelen voor het hijsen van stelconplaten waren niet aanwezig op het project,
  • (Was van tevoren wel gevraagd en toegezegd maar de eerder gebruikte hijsmiddelen waren eigendom van een ZZP-er die op de bewuste dag niet op het project aanwezig was.)
  • Ad hoc zijn er hijssleutels geregeld door de uitvoering en zijn deze opgehaald bij een OA,
  • Betrokken machinist was onbekend met de hijssleutels,
  • Hijssleutel ging moeilijk in de hijsbuis (paste net niet),
  • Twijfel of de hijssleutel voldoende was gedraaid en daardoor geborgd,
  • Geen hulpvraag gesteld maar een aanname gedaan,
  • Ondanks de ontstane twijfel toch gaan hijsen. 

Uit bovenstaande bevindingen blijkt dat het uitvoeren van een adequate LMRA dus van groot belang is en bij dit incident niet juist is toegepast.
Verbeterpunten

Dit incident is gelukkig goed afgelopen maar had ook compleet anders gekund. Helaas gebeuren in de praktijk teveel van dit soort incidenten met een andere afloop. Werkzaamheden die uitgevoerd worden met de beste bedoelingen (werk moet door), ondanks het feit dat er niet op alle LMRA-vragen met JA geantwoord kan worden.

Doe voor start werkzaamheden de volgende check:

  • Weet ik wat ik moet doen, waar, wanneer en hoe?
  • Heb ik de juiste (goedgekeurde) (hulp-) middelen en weet ik deze op de juiste manier te gebruiken?
  • Heb ik de juiste PBM'S voor dit werk?
  • Is de werkomgeving veilig voor mijzelf, de omgeving en derden?

Wanneer niet alle vragen met JA beantwoord kunnen worden, neem maatregelen of laat deze nemen!
                                         Start niet eerder met de werkzaamheden!
Voorbeeld van de op het project uitgereikte LMRA-kaartje
Tips > Voor meer informatie

Zie voor meer informatie ook de opgestelde Leren van kaart: Stelconplaat valt uit de hijsvoorziening